Transmuraal Incident Melden (TIM)

Algemeen

Datum van incident *

Uw gegevens

Naam (melder) *

Veilig e-mailadres (melder) *

Beroep *

Werkzaam bij *

Gegevens patiënt

Naam patiënt

Geboortedatum

Over welke organisatie wilt u melden?

Let op: niet uw eigen organisatie invullen!

Betrokken organisatie *

Betrokken zorgverlener of afdeling

Functie / specialisme

Als er meer organisaties of afdelingen bij het incident betrokken zijn, klik dan op de Voeg toe button.

Omschrijving incident

PDF / Foto uploaden

Verstuur alleen die gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede beoordeling van het incident. Niet noodzakelijke gegevens moeten afgedekt worden. Denk bijvoorbeeld aan het afdekken van BSN bij het inscannen van een verwijsbrief.

Kies bestand

Wat we doen

Actueel

Algemeen

Datum van incident *

Uw gegevens

Naam (melder) *

Veilig e-mailadres (melder) *

Beroep *

Werkzaam bij *

Gegevens patiënt

Naam patiënt

Geboortedatum

Over welke organisatie wilt u melden?

Betrokken organisatie *

Betrokken zorgverlener of afdeling

Functie / specialisme

Omschrijving incident

Beschrijving van de melding *

Waar ging het mis?

Wat zijn de feitelijke gevolgen voor de patiënt?

Is er kans op herhaling

Hoe kan het beter?

Incident besproken met de patiënt?

Incident besproken met de betrokkenen?

Toelichting

Wenst u terugkoppeling van betrokkenen?

De melding valt in categorie(ën) *

Heeft de melding betrekking op een stedelijke afspraak?

PDF / Foto uploaden

Kies bestand

Wat we doen

Stel je vraag hier

Blijf op de hoogte